BARN UNGDOMAR OCH VUXNA

PSYKIATRI SOM BRYR SIG

Självskadebeteende

 

Självskadande beteende består i att patienten avsiktligt tillfogar sig själv skada. Det görs vanligast genom att rispa sig i underarmarna med ett vasst föremål som en glasbit eller ett rakblad. I svårare fall kan patienten skära djupt eller rispa sig på kroppen, halsen eller i ansiktet. Att bränna sig med tändare eller på annat vis kan också förekomma.

Självskadebeteende har fått störst uppmärksamhet bland kvinnor och det är inget tvivel om att flertalet patienter är unga kvinnor. Befolkningsundersökningar tyder trots detta på att självskadebeteende är nästan lika vanligt hos unga män1. Undersökningar visar att omkring 8 % av ungdomar har skadat sig själv under det senaste året, medan 13 % har gjort det någon gång. De allra flesta gör det bara en eller några få gånger.

Knappast något psykiatriskt symtom är så missförstått som självskadande beteende och inget annat symtom kan så till den  grad framprovocera ilska och förakt bland personal och omgivningen i övrigt. Tyvärr bidrar vården enligt min bedömning inte sällan till att förvärra problemen.

Den som skadar sig själv gör det oftast i avskildhet, och de flesta gånger kommer det inte till någon annans kännedom. Detta motsäger i sig den vanliga förklaringen att självskadebeteende syftar till att manipulera andra.

Självskadebeteende är vanligt hos personer med autism och Tourettes syndrom. Det finns också en koppling till förstämningssyndromen och kanske i särskilt hög grad till ätstörningar.

Traumatiska händelser,under barndom och ungdom, och även i vuxen ålder spelar också en stor roll. Ibland har det funnits en tendens till att se självskadebeteende som ett säkert tecken på barndomstrauman. Trauman är dock vare sig en nödvändig eller tillräcklig orsak till självskadebeteende.

Ingenstans i samhället är förekomsten av självskadebeteende större än i fängelse. Detta borde få psykiatrin att fundera över om tvångsvård är den rätta modellen för behandling av dessa patienter.

Att vi så ofta tar till tvångsvård när det gäller självskadebeteende är enligt min uppfattning orsakat av att vi inte har några alternativ. Jag har själv stått i den situationen att jag tvingats skriva vårdintyg eller ordinera bältesläggning för att det inte fanns några andra möjligheter i den uppkomna situationen.

Kopplingen till Tourettes syndrom är intressant därför att det självskadande beteendet på många sätt påminner om tics. Precis som vid många tics byggs det gradvis upp en spänning och oro. Patienten försöker att motstå impulsen att skada sig, men efterhand blir spänningen så stark att motståndet övervinns. Därefter infinner det sig ett lugn som snabbt ersätts av skamkänsla.

Precis som tics tilltar självskadebeteende också vid stress och kanske framför allt när stressen orsakas av konflikter och spänningar runt beteendet. Därför är det olämpligt att låsa in patienter med självskadebeteende och sedan villkora deras frihet med att de skall sluta skada sig (Svära-i-kyrkan-effekten).

Det självskadande beteendet kan ha många olika funktioner; att straffa sig själv, att motverka andra obehagliga känslor, att kontrollera ångest, att få utlopp för aggressivitet, att hantera att bli avvisad och övergiven av andra, att kommunicera, att kontrollera andra eller att få sensoriska stimuli och att få en säkrare upplevelse av kroppens gränsar. Beteendet kan ha flera funktioner för samma patient och olika funktioner vid olika tidpunkter.

Det vanligaste är att beteendet börjar i samband med någon större livshändelse i tonåren. Det kan vara konflikt i familjen, att pojkvän eller flickvän gör slut eller det kan vara övergrepp. De flesta upprepar aldrig beteendet, men för en liten grupp uppstår en kindlingeffekt då mindre och mindre stress kan utlösa beteendet. Kindlingeffekten är först beskriven i neurologin då epilepsi kan utlösas av mindre och mindre stress

När beteendet först är etablerat kan det uppstå ett beroende av att skada sig själv.

Ett speciellt problem med självskadebeteende är att det i hög grad är ”smittosamt”, speciellt bland kvinnor. Det kan därför sprida sig som en infektionssjukdom bland de unga kvinnor som är inlagda på en avdelning med andra kvinnor som skadar sig själva. Jag tror att denna effekt beror på kopplingen till neuropsykiatriska funktionshinder som autism och Tourettes syndrom och därmed utgör en form av ekofenomen. Smittsamheten speglar då att de personer som drabbas har dysfunktioner i pannloberna.

Den mediala uppmärksamhet som har varit kring självskadande beteende har utan tvekan bidragit till att problemet ökat i omfattning. Det har därmed blivit en mer allmänt känd reaktion på stress och dåligt mående.

En viktig aspekt är att patient och omgivning har diametralt motsatt syn på självskadebeteendet. För omgivningen är beteendet ett problem, men för patienten är självskadandet en lösning på ett problem som upplevs än värre, nämligen det obehag som byggs upp innan självskadandet utlöses. Man kan således inte bara rikta sin behandling mot självskadebeteendet utan man måste rikta in sig mot det som patienten själv upplever som det egentliga problemet.

Därför är behandlingsförsök med disciplinära inslag, som fastspänning eller kontrakt som om de inte efterlevs medför repressalier, direkt kontraproduktiva. Dock kan man vara tvingad att lägga en patient i bälte för att skydda den, men då måste man omedelbart lägga en plan för hur man skall undvika denna typ av incidenter i framtiden. Att använda fastspänning som en rutinstrategi är inte rimligt och förvärrar symtomen.

Man kan fundera över varför självskadebeteende är så provocerande för den personal som har hand om patienterna. Ett skäl kan vara att det i vårt samhälle finns starka tabun mot att skada sig själv, men jag tror att den viktigaste förklaringen är den att hela området är indränkt i en gammal dysfunktionell psykiatri.

Det finns knappt någon grupp av patienter inom sjukvården som blir så illa behandlade som patienter med självskadande beteende och detta förstärker patienternas problem. Det gäller såväl inom psykiatrin som på akutmottagningarna när skador skall behandlas, då det ibland sker att man syr skadorna utan bedövning och under utskällning.

Självskadebeteende förknippas med diagnosen ”borderline personlighetsstörning”. Inom detta paradigm ses beteendeproblemen som utspel och manipulation. Man ser självskadandet som handlingar som patienten är fullt ansvarig för och inte som symtom som ligger utan för dennes kontroll.

På senare år har det skett framsteg i behandlingen av patienter med självskadebeteende i form av dialektisk beteendeterapi (DBT). Denna behandling baserar sig på att patientens problem består i svårigheter att reglera känslorna och tar således sin utgångspunkt i att patienten lider av en dysfunktion och inte en moralisk defekt.

Alldeles för ofta förbises grundläggande neuropsykiatriska funktionshinder.

Det finnas ingen medicin som specifikt hjälper mot självskadebeteende. Då och då kan man med framgång använda naloxon som motverkar effekten av de kroppsegna smärtstillande substanser, endorfinerna. Depressiva besvär kan behandlas med antidepressiv medicin, men här skall man vara försiktig eftersom dessa mediciner i sig kan orsaka självskadebeteende hos unga. Neuroleptika kan ibland verka mot impulsiviteten. Den intensiva ångest som i regel finns med i bilden är oerhört svår att behandla farmakologisk.

Ett av de största problemen i behandlingen av patienter med svårt självskadebeteende är enligt min åsikt att patientens liv kringskärs mer och mer som följd av tvångsvården. Så småningom kommer allt i patientens liv att handla om självskadandet. De sunda och nyttiga intressen och aktiviteter som skulle kunde avleda patienten från självskadebeteendet nämligen att  bygga upp självkänsla och självförtroende och lägga grunden för ett meningsfullt liv försvinner.

Man blir så fokuserad på att det självskadande beteendet skall försvinna att man glömmer bort allt annat. I stället för att sätta stopp för ett meningsfullt innehåll i livet fram till dess att patienten slutat skada sig själv borde man bygga upp ett stöd för patienten så att denna kan ha ett meningsfullt liv trots  självskadandet.

På flera håll försöker man med en helt annan inriktning. I stället för att hindra självskadandet ser man till att patienten kan göra det under ordnade förhållanden med rena rakblad etc. Därmed kan man avdramatisera det hela, minska skadorna och man slipper utlösa ”svära-i-kyrkan”-effekten.


1.Tantam D, Huband N. Understanding repeated self-injury. A multidisciplinary approach. New York: Palgrave Macmillan; 2009.

Foto: Mathilda Wittenberg